胃食道逆流進階班 第2堂課 - 四大賁門鬆弛引發逆流？
生醫時代／吳文傑醫師
門診有一個微胖的阿姨來看診，她抱怨好幾年來常常吃飽飯後就覺得胸口熱熱不舒服，喉嚨也卡卡的，下午到晚上的時間症狀最嚴重，早上起床倒還好。本身沒有抽菸喝酒的壞習慣，但吃飯習慣吃得很快。我從胃鏡發現他的胃跟賁門口都相當正常，食道也沒有明顯灼傷，因為相當典型的症狀，所以我給予她一天一顆的氫離子幫浦阻斷劑，並請她吃飯細嚼慢嚥，降低每餐的食量。 兩個禮拜後她很開心地回診，告訴我她多年的症狀都消失了，還帶了隔壁鄰居太太來來看診。
鄰居的症狀比她嚴重點，因為無論有無吃飽或早上晚上，她都整天覺得胸口悶悶，常常有酸水直接衝到嘴巴，睡覺更是無法平躺，床根本是裝飾用的，多年來都是睡沙發的，整個人很鬱卒。後來她自己先去買一天一顆的氫離子幫浦阻斷劑，但也沒改善多少，後來，我幫他做了胃鏡才發現她是屬於永久性賁門鬆弛同時也有橫膈膜疝氣(胃向上滑脫)。當然，她需要進一步手術才可能會治好。這時兩位阿姨輩的病人同時很疑惑地跟我說:胃食道逆流不是就一種病嗎？有那麼複雜嗎？
我們知道胃食道逆流的三大原因後，現在來進一步談談四大胃食道變形。民眾來門診看胃食道逆流，通常醫師都給一樣的藥和衛教，
但就是有些人會好，而也有大約三成的人一直好不了，反而變成全省名醫走透透，但卻沒一個有用的困境，然後在自我放棄，接受沒得救的假現況，甚至憂鬱失業。其實，胃食道逆流的成因相當個人化，所以治療也是個人化的。
橫膈膜裂孔疝氣
這裡大家需要先了解何謂橫膈膜裂孔疝氣，橫膈膜裂孔就是在食道連接胃的交接口，橫膈膜會有個洞讓食道可以穿過去的洞，如果過大原本在橫膈膜底下的胃就會穿過這個裂孔跑到橫膈膜上面，而形成橫膈膜裂孔疝氣。特別是吸氣時最明顯，因為胸部的負壓會產生一股吸力將胃吸到胸腔裡去。
原因通常是病患年紀50歲以上或有肥胖的情形導致裂孔附近的肌肉退化，其他還包括腹壓升高、如重訓、慢性咳嗽、肥胖、劇烈嘔吐等等所致。有些病患則是開過食道或胃的手術而引起的，少數是先天性的。檢查可以用胃鏡看的出來，如果很嚴重的也可以由上消化道鋇劑攝影或其他影像檢查來診斷，當中可以分為四種情形：包括最常見的滑脫性疝氣、食道旁疝氣、綜合型疝氣以及第四類裂孔破太大、肚子裡大腸也滑到胸腔造成呼吸困難。
第一種變形：暫時性賁門鬆弛
第一種變形就是暫時性的賁門鬆弛，現在就來談談四種賁門鬆弛，
四種賁門鬆弛包括一種暫時性以及三種永久性。
四成的逆流患者屬於第一型暫時性的賁門鬆弛，
我常笑稱這叫做”吃飽撐著”的變形，是最常見的情形。基本上這樣的患者本身下食道括約肌的力量以及長度都沒有問題，也沒有所謂橫膈膜開口過大或是橫膈膜疝氣的情形，但他們通常都有某個問題引起胃脹起來，這種像氣球吹飽的胃會短暫性使賁門口食道括約肌變短，一般只要下食道括約肌短於2.7公分就可能失效，越短的括約肌越無法鎖住胃裡的胃酸食物，結果胃的食物氣體就噴發到食道而引起逆流，尤其是坐著或躺著更嚴重。總要等到一兩個小時過去，胃的食物排得差不多時，胃又縮小起來，食道括約肌的長度也正常了，這時就不會逆流了。所以這樣的病人都是在吃飽撐著時才有明顯的症狀，如果吃了巧克力、薄荷、抗組織胺等等食物更容易加重鬆弛症狀。這一型的病患只要改變了飲食習慣其實就可以戰勝胃食道逆流了。
第二種變形：永久性賁門鬆弛但沒有橫膈膜疝氣
第二種變形就是永久性賁門鬆弛但沒有所謂橫膈膜疝氣(胃滑脫)的情形，我臨床上觀察約有三成是屬於這樣的情形。這樣的病患通常就算改變了飲食方式也無法完全斷藥，常常需要看醫師拿藥吃才會覺得沒有症狀，沒藥就沒法吃大餐!我在幫病患做胃鏡時，就可以看到賁門口的開口像是甜甜圈中間的洞一樣開得大大的，但卻沒有真正關緊過。你可以想像胃是水杯裝滿了水但是沒有蓋子，只要一搖晃或傾倒水就自然會流出來了，這樣的病人要嘛就是需要長期吃藥或者做手術才有辦法治癒或控制症狀。
第三種變形：永久性賁門鬆弛但有橫膈膜疝氣（胃滑脫的情形）
第三種變形是永久性賁門鬆弛同時也有橫膈膜疝氣(胃向上滑脫)，從下面的圖可以很清楚看到一部分胃跑到橫膈膜地上面了。這樣的病人在臨床上約兩成左右，症狀通常比前面兩種還嚴重，而且用藥物更難控制，需要雞尾酒療法，常常可能併發嚴重胸口痛、灼熱感、食道持續灼傷引起狹窄、持續因為胃酸逆流到氣管造成肺炎。如果已經嚴重影響到生活品質則需要接受內視鏡或外科手術才有辦法了。
第四種變形：永久性賁門鬆弛但有食道旁疝氣
第四種變形是永久性賁門鬆弛同時也有食道旁疝氣，也就是賁門沒有滑脫到胸部，但因為橫膈膜實在開口太大而引起胃有部分的地方從裂孔往上滑了。這樣的病患有可能不會有明顯逆流情形，但卻會有上腹部脹不舒服的感受，也是可以藉由手術就矯正的。
現在可以想想看，你究竟是哪一種賁門鬆弛呢？也許你經歷了無數次的胃鏡，吃了數以千顆的胃藥，但你可能重來沒想過你應該要有個別化的治療計畫，因為你的胃食道時逆流病因可能很獨特，要得到好的治療，就需要了解自己究竟是哪裡出問題了。